Pıhtılaşma, yaralanma durumlarında oluşan ve kan kaybını önlemeye yönelik fizyolojik bir olaydır. Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) ise kılcal damarlar gibi mikrovasküler yapılarda damar hasarı olmaksızın pıhtı oluşumunun gözlendiği patolojik bir durumdur. Oluşan pıhtı; beyin, kalp ve böbrek gibi hayati organlara kan akışını engeller. Bunun sonucunda baş ağrısı, konuşma güçlükleri ve hatta karakter/kişilik değişimi gibi bulgular saptanabilmektedir.
Trombotik Trombositopenik Purpura hastalığı hakkında merak edilen tüm soruların cevaplarını ve COVİD-19 hastalığı ile ilişkisini yazımızda bulabilirsiniz.
TTP Nedir ?
TTP ani gelişen, hastalığın seyrinin iyileşmesi aylar alabilen ve tedavi edilmediğinde %90 oranında ölümcül olabilen bir hastalıktır. Kılcal damarlarda trombüs, trombosit ve alyuvar düşüklüğü ile presente olur. Toplumda görülme sıklığı tam bilinmemekle birlikte kadınlarda 3/2 oranla daha çok görülür.
Hemolitik Üremik Sendrom Ve TTP
Hemolitik Üremik Sendrom ile benzer yanları olmakla birlikte, Trombotik Trombositopenik Purpura daha geç ortaya çıkar. Böbrek hasarı HÜS kadar ciddi değildir ve HÜS enfeksiyon ile yakından ilişkilidir.
TTP ise pıhtılaşma mekanizmasında rol oynayan, damarlarda ve megakaryosit denilen trombosit öncüllerinde üretilen Von Willebrand adlı faktörle ilişkilidir. Megakaryositler, trombosit oluşturma sürecinde küçülmesi gereken moleküllerdir. Megakaryositlerin trombositlere dönüşümünde ADAMTS13 geninin ürünü olan enzim görev alır.
Kalıtsal ve edinilmiş olmak üzere ikiye ayrılan TTP’nin iki türünde de enzimin aktivitesi düşüktür. Enzimdeki işlevsel bozukluğun yanı sıra ameliyat, enfeksiyon, hamilelik, otoimmun problemler, HIV gibi durumlar da pıhtılaşmayla ilgili sorunlara yol açabilir.
Konjenital Trombotik Trombositopenik Purpura
Edinilmiş Trombotik Trombositopenik Purpura ‘e göre daha nadir bir hastalık olan konjenital TTP’ de ADAMTS13 geni mutasyona uğramıştır. Otozomal Resesif kalıtım görülür. Anne ve babadan gelen her iki gen de mutasyona uğramışsa bebeklik ve erken dönem çocukluk döneminde TTP tanısı konur.
Ebeveynler diğer genleri sağlam olduğu için genelde semptom göstermezler. Bulgular düzenli aralıklarla tekrarlar ve stres, hamilelik gibi etkenler hastalığın seyrini etkiler.
Konjenital TTP vakalarının %3’ü yetişkinlik döneminde karşımıza çıkmaktadır. Bu hastaların ortak özelliği ise hepsinin ilk bebeklerine hamile olmasıdır. TTP’nin kalıtsal formu, ilk hamileliği olan kadınlarda akla gelmelidir.
Konjenital TTP, birincil ve ikincil TTP olarak iki altbaşlıkta incelenmektedir.
Birincil TTP
- Ani akut idiopatik TTP
- Aralıklı intermitan TTP
İkincil TTP ( başka bir nedene bağlı TTP)
- İlaç kaynaklı olabilir. Örnek olarak Tiklopidin, mitomisin C, yüksek doz kemoterapi, kinidin, oral kontraseptif, gemsitabin, bleomisin gibi ilaçlar verilebilir.
- Kemik iliği, solid organ transplantasyonları sonrası TTP gerçekleşebilir.
- Adenokarsinoma, lenfoma gibi kanserlerin seyrinde görülebilir.
- Gebelik ilişkili olabilir.
- HIV, hepatit, E coli 0157:H7, Shigella gibi enfeksiyonlar neden olabilir.
- SLE, PAN, Crohn, Graves, tiroidit gibi immunolojik bozukluklardan kaynaklanabilir.
Edinilmiş Trombotik Trombositopenik Purpura
Edinilmiş Trombotik Trombositopenik Purpura ‘de mutasyona rastlanmaz. Enzim aktivitesinde azalmaya, bağışıklık sisteminin ürettiği otoantikorlar sebep olmaktadır. Antikorlar normalde virüs ve bakterilere karşı savunmada görev alır. Otoantikorlar, vücudun kendi hücrelerine karşı gelişerek edinilmiş TTP’ye yol açmaktadır.
Sistemik Lupus Eritematosuz gibi otoimmun hastalıklar, bazı ilaçlar ve habis tümörlerle ilişkili olabilir.Çocukluğun son dönemlerinde ve yetişkinlerde teşhis edilir. Bulgular tek seferle de sınırlı kalabilirken genelde tekrar etmeye meyillidir.
TTP Klinik Bulgular
TTP, klinik yelpazesi geniş olan bir hastalıktır. Spesifik olmayan ve küçük çaplı bulgulardan nörolojik bozukluklara birçok göstergesi olabilir. Bu durum da hastalığın teşhisindeki zorluklardan biridir.
TTP’de enzim aktivitesinin bozulmasıyla birlikte kanama ve pıhtılaşma dengesi de sekteye uğrar. Trombositler gerek olmadığı halde pıhtı oluşturmak için kullanılır. İhtiyaç halinde vücudumuzun kullanacağı trombositler azalır. Trombosit sayısındaki bu düşüş trombopeni olarak adlandırılır.
TTP, yalnızca trombositlerin değil eritrositlerin de sayısını düşürmektedir. Alyuvarlarımız, pıhtı bulunan damardan geçerken şekil bozuklukları meydana gelir. ‘Miğfer hücresi(şistosit)’ olarak adlandırılan hücreler oluşur. Bu hücreler yıkıma(hemoliz) uğrar. Yıkım hızı alyuvarların yapım hızını aştığından hemolitik anemi meydana gelir.
Hemoliz kılcal damarlarda gercekleştiği için bu durum mikroanjiyopatik hemolitik anemi şeklinde isimlendirilir. Soluk beniz, geçmeyen yorgunluk, nefes almada zorluk ,gözün beyaz kısmının sarı renk alması, hızlı kalp atışı hemolitik aneminin semptomları arasındadır.
Trombopeni ve hemolitik anemiye ek olarak ateş, böbrek yetmezliği ve baş ağrısı,bulanık bilinç,tek kolla ya da yüzün bir kısmıyla sınırlı uyuşukluk hissi,geçici konuşma yitimi, görme bozukluğu kısmi felc,koma,uyku hali gibi nörolojik bulgulara da rastlanmaktadır.
Beş bulgunun da mevcut olmasi pentat olarak bilinir ve hastaların yalnizca beste ikisinde gorulur. Geri kalan hastalarda yalnızca üç bulguya rastlanır.
Eşlik Eden Şikayetler
Uzun süren ve şiddetli adet kanamaları, vücutta morarma, peteşi, ateş, burun ve diş eti kanamaları, idrarda kanama, karın ağrısı, kanlı ishal, bulantı, kusma, gastrointestinal rahatsızlıklar, renal fonksiyon bozuklukları diğer şikayetler arasındadır.
Kardiyak bulgular sık rastlanmasa da hastaların yaklaşık %70’inde troponin yüksek seyreder. Troponin artışının görüldüğü bu grupta hastalık seyri daha ciddidir.
Akut pankreatit, TTP bulgularına eşlik edebilen diğer bir atipik bir şikayettir.
Testler
Tam kan sayımı: Alyuvar, akyuvar ve platelet sayısını gösterir. TTP’ de akyuvar sayısı değişmezken alyuvar ve platelet sayısı azalmaktadır. Hemoglobin, haptoglobin ve hematokrit azalan diğer parametrelerdir.
Retikülosit: Alyuvar öncülleri olan retikülosit artışı, vücudun eritrosit yıkımını telafi etmek için üretimde olduğunu gösterir.
Periferik yayma:Trombosit ve alyuvarların sayısındaki azalmayla birlikte, miğfer hücrelerin varlığı tespit edilir. Miğfer hücrelerin %1’den fazla olması TTP’yi düşündüren bir durumdur.
Koagülasyon testleri : TTP’de pıhtılaşma paneli normal bir tablo çizer. Koagülasyon testlerinde bozukluk beklenmez.
Biyokimya: Laktat dehidrogenez ve indirekt bilirubin yüksekiği, düşük serum haptoglobulin, normal veya hafif yüksek kreatin değeri TTP’yi düşündürür.
Virüs testleri: Ebstein barr ya da HIV varlığı TTP’yi akla getirebilir.
İdrar tahlili: TTP’de idrarda protein ya hiç bulunmaz ya da çok hafif düzeyde rastlanır.
Direkt Coombs: otoimmun bir problem varlığını gösterir ve edinilmiş TTP için kullanılır
ADAMTS13 düzey ve aktivitesi : enzim düzey ve aktivite düşüklüğü TTP’ye yol açar.
Trombotik Trombositopenik Purpura Tedavi Yöntemleri
Plazmaferez: Kanın plazma denilen sıvı kısmı bir makine yardımıyla otoantikorlar uzaklaştırılır. hastaya taze donmuş plazma verilir. Normal vwf molekül replasmanı sağlanır. Plazmeferez hayatta kalma oranını %10’lardan %80’lere çıkarmış etkili bir yöntemdir. Trombosit sayısı düzelene kadar bu tedaviye günlük olarak devam edilir.
Streoidler: Otoantikorları inhibe ederken, trombositleri artırır. Bu yolla, edinilmiş TTP’ye yol açan otoimmun bozukluk engellenir. Platelet seviyesinin normal seviyeye gelmesi sağlanır.
Rituximab: Yüzeyinde cd20 bulunan lenfositleri hedef alır. ADAMTS13 aktivitesin düzenler. Dört hafta boyunca haftalık 375 mg şeklinde kullanılır. Dirençli ve tekrar etme özelliği gösteren vakaların %90’dan fazlasında remisyon sağlar.
Cerrahi işlemle dalağın alınması diğer tedavilerden yanıt alınmadığında son basamak olarak düşünülebilir. Otoimmun kaynaklı platelet yıkımı önlenir.
COVID-19 ve Trombotik Trombositopenik Purpura Atakları
Covid-19, Trombotik Trombositopenik Purpura ataklarının tekrarlamasına tek başına yol açmamaktadır. Ancak ADAMTS13 aktivitesindeki ciddi eksiklik ve Covid-19 birlikte Trombotik Trombositopenik Purpura ataklarını tetikleyebilir.
COVID-19 ve Trombotik Trombositopenik Purpura Tedavisi
Covid sırasında uygulanan plazmaferez işleminin etkileri öngörülememektedir.
Covid teşhisi alan Trombotik Trombositopenik Purpura hastaları Rituximab kullanımını ertelemelidir. Covid atlatıldıktan sonra standart tedaviye devam edilmelidir.
COVID-19 Aşısı ve Trombotik Trombositopenik Purpura
Covid-19 aşısı, enzim fonksiyonu %20’nin altında olan hastalarda dikkatli olunması gereken bir konudur.
%20’nin üzerindeki enzim aktivitelerinde aşı, plazmeferez işlemi sonrası en geç yedi gün içinde yapılmalıdır.
Rituximab tedavisinden sonraki altı aylık süreçte uygulanan Covid aşının daha az etki gösterme ihtimali olabilir.
Akut Otitis Media yazımız dikkatinizi çekebilir.
TTP tedavi edilmezse ciddi sorunlara yol açar mı?
Pıhtı oluşumu -tedavi edilmediğinde- başta kalp, böbrek, beyin gibi organlara kan akışını engelleyerek %90 oranında ölüme sebep olmaktadır.
TTP tedavisi ömür boyu sürer mi ?
TTP dönem dönem tekrar edebilir. Atak anlarında, semptomlar iyileşene kadar tedavi devam ettirilir. Sürekli olarak plazma değişimi ya da ilaç kullanımı söz konusu değildir. Hastalığın dirençli olması durumunda, dalak ameliyatla alınır.
Kaynak: www.nhlbi.nih.gov
